Herhaalrecepten Herhaalrecepten In verband met de privacy-wetgeving is het niet meer toegestaan via uw eigen emailadres recept-aanvragen te versturen. Dit kan wel via het onderstaande formulier op onze beveiligde web-site. Naam (verplicht) Geboortedatum E-mail (verplicht) Straat (verplicht) Huisnummer (verplicht) Toevoeging Postcode (verplicht) Woonplaats (verplicht) Medicijn 1 Sterkte & dosering medicijn 1 Aantal medicijn 1 123456789 Medicijn 2 Sterkte & dosering medicijn 2 Aantal medicijn 2 123456789 Medicijn 3 Sterkte & dosering medicijn 3 Aantal medicijn 3 123456789 Medicijn 4 Sterkte & dosering medicijn 4 Aantal medicijn 4 123456789 Medicijn 5 Sterkte & dosering medicijn 5 Aantal medicijn 5 123456789 Medicijn 6 Sterkte & dosering medicijn 6 Aantal medicijn 6 123456789 Medicijn 7 Sterkte & dosering medicijn 7 Aantal medicijn 7 123456789 Medicijn 8 Sterkte & dosering medicijn 8 Aantal medicijn 8 123456789 Medicijn 9 Sterkte & dosering medicijn 9 Aantal medicijn 9 123456789 Medicijn 10 Sterkte & dosering medicijn 10 Aantal medicijn 10 123456789 Opmerkingen Ik ga akkoord met het versturen van bovenstaande gegevens. (verplicht)
